TCMIC本予約お申し込みフォーム

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性 別 男性 女性
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TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
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治療・手術項目 豊胸
美容整形
植毛
美容歯科
包茎治療
ワキガ・多汗症治療
女性器の修正
レーシック
レーザー治療
下見ツアー
その他
治療・手術の具体的な内容
お申し込みパッケージ区分 航空券+宿泊付きパッケージ
航空券なし+宿泊付きパッケージ
手術予約+往復送迎+通訳ワンパック-3時間以内パック
手術予約+往復送迎+通訳ワンパック-6時間以内パック
手術予約代行
医療通訳
その他
手術先医療機関名 ガモン病院
ヤンヒー病院
ヨーサガン・クリニック
ナロン・クリニック
TRSC
HHH(植毛専門センター)
その他
第一手術希望日
第二手術希望日
タイ滞在期間 パッケージ滞在期間で構わない
2泊3日
3泊4日
4泊5日
5泊6日
6泊7日
2週間
3週間
それ以上
緊急連絡者名
緊急連絡先電話番号
緊急連絡先住所
添付ファイル 1000KB以下
通信欄


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