らく~だ 会 員 登 録 申 込 書

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ふりがな
お名前
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
緊急連絡先様氏名
緊急連絡先様続柄
緊急連絡先様電話番号
対象条件1 * 65歳以上でバスや電車等のご利用が難しい方
対象条件2 * 要介護認定を受けられている方
対象条件3 * しょうがいをお持ちの方
特記事項


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