神奈川eko入会申し込み

入会される会の活動の趣旨や内容、会員資格、入会金や年会費などを
ご確認のうえで、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押して
ください。

なお、相談してから入会を決めたい方は、問い合わせフォームより
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えじそんくらぶ会員ですか? はい
入会手続き中
えじそんくらぶ会員の方は、会員証の種別と番号
神奈川eko会員種別 正会員
賛助(支援)個人会員
賛助(支援)団体会員
お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
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TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
職 業
所属団体や学会等
会費等のお支払い方法 ゆうちょ
他の銀行
ネットバンキング
会費等の支払い予定日
入会の動機
入会される目的は? 神奈川ekoの活動に参加・協力したい
神奈川ekoの活動を支援したい
ADHDやその他の発達障害の情報が欲しい
障害の理解や対応法について勉強がしたい
話ができる場や仲間が欲しい
当事者会に参加したい
参加可能な曜日や時間帯
お子様の氏名・学年や年齢・診断名
お子様の氏名・学年や年齢・診断名
紹介団体や紹介者
連絡事項などございましたら、ご記入ください。


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