サラウンドライト

サラウンドライト専用の申し込みメールになります。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
お名前は実名でもニックネームでもハンドル名でもOKです。

☆施行開始時刻 午後2時~午後7時まで
希望日時の例「◯曜の◯時以降」「◯日の◯時台」「おまかせ」など
(火曜・金曜はお休みです)

☆「名前」~「地域』は、申し込み者本人についてです。

☆「対象者をイメージしやすい情報」の欄には、
本人:体格、体質、髪型など、
第3者:年代、体格、体質、髪型、
動物:種類、年齢、性別、体長、特徴など
をお書きください。

☆「対象者の現状」の欄には、
入院中、内服加療中、この症状が気になっている、
などをお書きください。

お名前
ふりがな
メールアドレス
性 別 男性 女性
年代
地 域
対象者
本人以外の時、名前は?(本名でも呼び名でも)
本人以外の時、対象者の居住地域
お支払いは 要)銀行振込先の案内
要)PayPal請求
済)りそな銀行に振込済み
済)ゆうちょ銀行に振込済み
済)PayPalから支払済
希望の日時(第3希望まで)
対象者をイメージしやすい情報
対象者の現状


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