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歳
年 代
10歳未満
10〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上
性 別
男性
女性
職 業
会社員（事務系）
会社員（技術系）
会社員（管理職）
会社役員
教職員
専門職（医師・弁護士・会計士）
自営業・フリーランス
派遣社員・契約社員・嘱託社員
主婦
パート・アルバイト
大学生・短大生・専門学生
高校生・中学生・小学生
公務員
家事手伝
無職
その他
住 所
ＴＥＬ
例）123-456-7890
携帯電話
例）123-456-7890
お問い合せ内容
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斎藤一人さんは、どこでお知りになりましたか
・テレビ・雑誌
・ひとりさんの本
・友達から
・まるかんのお店から
・講演会から
※
斎藤一人さんの講演会は参加しましたか
はい
いいえ
※
斎藤一人さんの作った商品は、知っていますか
はい
いいえ
※
まるかん商品は、使った事はありますか
はい
いいえ
斎藤一人さんは、好きですか
すごく好き
好き
普通
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