自利利他「個人賛助会員」入会申込書

[注意]
・半角カタカナの使用は出来ませんのでご注意ください。
・※印の項目は必須項目となりますので、必ずご記入ください。
[会費の支払方法について]
・郵便局振込の場合
 郵便局口座:
  名義人: 特定非営利法人 自利利他
   記号: 12220
   番号: 23945931
・現金持参の場合
 住所:
  三重県伊勢市本町6-19 山本ビル3F
   NPO法人 自利利他


下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

申込日 (例.H20-02-29)
会費口数 (月1口 1,000円 1口以上)
ふりがな
お名前
生年月日
年 齢
血液型
ハンドル名
性 別 男性 女性
住 所 -
住所2 (建物名等も省略せずご記入ください)
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
メールアドレス
所属先
会費の支払 郵便局振込
現金持参
会員として希望、または期待されること
連絡欄


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