自利利他「団体賛助会員」入会申込書 [注意] ・半角カタカナの使用は出来ませんのでご注意ください。 ・※印の項目は必須項目となりますので、必ずご記入ください。 [会費の支払方法について] ・郵便局振込の場合 　郵便局口座： 　　名義人：　特定非営利法人　自利利他 　　　記号：　12220 　　　番号：　23945931 ・現金持参の場合 　住所： 　　三重県伊勢市本町6-19 山本ビル3F 　　　NPO法人　自利利他 下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 申込日　(例.H20-02-29) ※ 会費口数 (月1口 1,000円 3口以上) 3口分( 3,000円/月) 4口分( 4,000円/月) 5口分( 5,000円/月) 6口分( 6,000円/月) 7口分( 7,000円/月) 8口分( 8,000円/月) 9口分( 9,000円/月) 10口分(10,000円/月) 11口分(11,000円/月) 12口分(12,000円/月) 13口分(13,000円/月) 14口分(14,000円/月) 15口分(15,000円/月) 16口分(16,000円/月) 17口分(17,000円/月) 18口分(18,000円/月) 19口分(19,000円/月) 20口分(20,000円/月) ※ 団体名（ふりがな） ※ 団体名 ※ 代表者名（ふりがな） ※ 代表者名 ※ 担当者名（ふりがな） ※ 担当者名 ※ 住　所 〒 - 住所検索 ※ 住所2　(建物名等も省略せずご記入ください) ＴＥＬ ※ 例）123-456-7890 ＦＡＸ 例）123-456-7890 E-mail Address 会費の支払 郵便局振込 現金持参 ※ 会員として希望、または期待されること 連絡欄

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