予約受付フォーム 【初めての方はコチラのメール予約はご利用になれません】 下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 ※メール予約は2日前迄に限ります。当日、前日の予約は直接TELにて承ります。 お名前 ※ 返信用メールアドレス　※hotmail等のフリーメールアドレスは不可 ※ 直接連絡の取れる電話番号 ※ 予約受付確定の際の当院からの返信方法 メールアドレスに連絡を希望 電話に連絡を希望 ※ PCからのメールを受信可能になっていますか？ はい ※24時間過ぎても当院から返信がない場合はお手数ですがお電話を下さい。 いいえ 【第１希望】ご希望の日　　　　　　　例）11月18日（日） ※ 【第１希望】ご希望の日に来院出来る時間帯　※複数選択可能 10:00 10:20 10:40 11:00 11:20 11:40 12:00 12:20 12:40 13:00 13:20 13:40 14:00 14:20 14:40 15:00 15:20 15:40 16:00 16:20 16:40 17:00 17:20 17:40 18:00 18:20 18:40 19:00 ※ 【第２希望】ご希望の日　　　　　　　例)11月21（水） ※ 【第２希望】ご希望の日に来院出来る時間帯　※複数選択可能 10:00 10:20 10:40 11:00 11:20 11:40 12:00 12:20 12:40 13:00 13:20 13:40 14:00 14:20 14:40 15:00 15:20 15:40 16:00 16:20 16:40 17:00 17:20 17:40 18:00 18:20 18:40 19:00 ※ コメント・質問等 メール予約の注意事項 ご予約希望時間の30分前までに当院からメール返信or電話連絡が来ない場合は恐れ入りますがお電話を下さい。 ※

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