2009 ASSA-TC入部申込書

2009年度版ASSA-TC規定を熟読後、記入注意事項をお読みいただき、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。注1.学年は新学年を記入(例「小3」「中1」)。大人の選手については、シニアまたはマスターズと記入して下さい。 注2.「メールアドレス」と「携帯アドレス」の欄がありますが、「メールアドレス」にはPCのものを記入してください。携帯アドレスしかない場合は、ご面倒ですが両方に携帯アドレスを記入してください。注3.「会費振込日(予定日)」を必ずご記入ください。納入方法は振込のみとさせていただきます。また複数名分の納入をする場合は、この欄に氏名を記入して下さい。(例「太郎・花子12000円3/1振込済」)

「新規」or「継続」の別を記入
ASSA−TC規定について 同意する
名 前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
性 別 男性 女性
生年月日
年 齢
学年(新学年を記入)
学校名
保護者氏名
住 所
TEL 例)123-456-7890
メールアドレス
携帯電話 例)123-456-7890
携帯メールアドレス
過去の主な整形外科的疾患
過去の主な内科的・精神的疾患
入部理由
要望等
会費振込日(予定日)


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