2017 ASSA-TC入部申込書

2017年度版ASSA-TC規定を熟読後、記入注意事項をお読みいただき、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタン及び[ 送信 ]ボタンを押してください。注1.学年は新学年を選択(例「小3」「中1」) 注2.「メールアドレス」と「携帯アドレス」の欄がありますが、「メールアドレス」にはPCのものを記入してください。携帯アドレスしかない場合は、ご面倒ですが両方に携帯アドレスを記入してください。注3.「会費振込日(予定日)」を必ずご記入ください。納入方法は振込のみとさせていただきます。また複数名分の納入をする場合は、この欄に氏名を記入して下さい。(例「太郎・花子24000円3/1振込済」) 注4.複数名(兄弟姉妹)入会の場合でも、1名につき1つのメールフォームにてお手続きください。

新規・継続の別
2016年 ASSA-TC規定内容について 同意する
他の陸上クラブ及び陸上教室への入部・参加は、禁止!(野球・サッカーなど、他のクラブは、可です) 同意する
お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
性 別 男性 女性
生年月日
年 齢
学年(新学年を選択)
学校名
保護者氏名
住 所
TEL 例)123-456-7890
メールアドレス
携帯電話 例)123-456-7890
携帯メールアドレス
過去の主な整形外科的疾患
過去の主な内科的・精神的疾患
入部理由
会費振込日(予定日)


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