第18回関東地区交流会(懇親会)及び食事会の申し込み

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性 別 男性 女性
あなたもしくは家族の癌はどちらですか 腎細胞癌
腎盂癌
手術してから何年になりますか 1年未満
1年以上4年未満
4年以上
病期 T1a
T1b
T1
T2
T3
T4
化学療法を受けたことがありますか ある
ない
参加者人数です(複数選択できます) 本人だけ
本人と家族1人
本人と家族2人
家族1人だけ
家族2人だけ
年 齢
地 域
住 所
TEL 例)123-456-7890
終了後に食事会を開きます。こちらだけの参加でもいいです。参加の有無をお願い致します。


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