横山歯科医院・問診票

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より良い診療をするための大切な資料となりますので、正確に記入してください。
正確に記入されない場合には、医療事故の危険があります。
尚、医学上のことですので、秘密は厳守致します。

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住 所
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
職 業
勤務先名
学校名
1番気になる場所(例:右上奥歯)
1番気になる状態(例:しみて痛む)
2番目に気になる場所
2番目に気になる状態
3番目に気になる場所
3番目に気になる状態
行事予定 引越・転勤
結婚式(ご自身)
結婚式(友人)
出張
旅行
行事の時期・期間
内科的病気 ない
高血圧
糖尿病
心臓病
神経症
その他
内科的病気その他
かかつけの病院
現在服用している薬と止められている薬
歯科用麻酔(麻酔の注射)について 気分が悪くなったことはない
1回だけ気分が悪くなった
何回か気分が悪くなったことがある
妊娠について 妊娠していない
授乳していない
妊娠している
妊娠の可能性がある
不妊治療中
授乳中
当院を選ばれた理由 家の近く
職場・学校の近く
ご家族が通院している
ご家族が通院していた
友人・知人のご紹介で
検索エンジン
リンク(タウン情報・病院紹介サイト)
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看板を見て
その他


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