Re:Start 里親希望アンケートフォーム

この度は里親へのご希望をいただき、ありがとうございました。
幸せな出会いと、里親詐欺、譲渡後のトラブル防止の目的で
アンケートにお答えいただいております。
立ち入った質問もありますが、ご協力お願いいたします。

ご応募の前に「里親になるには」を必ずお読み下さい

入力いただいた個人情報は大切に保管し、譲渡の際の参考資料にのみ使用させて頂き、第三者に公開する事は一切ございませんのでご安心ください。

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前
ふりがな
住 所(○○市、区までで構いません)
年 齢
E-mail Address
住居形態 一戸建て(持ち家)
ペット可マンション(分譲)
ペット可賃貸
ペット不可住居
その他
飼育予定場所 室内
室外
両方
その他
家族構成とそれぞれの年齢(例…夫40才、子供18才)
先住動物の種類・年齢・性別、不妊手術の有無
過去の飼育経験を教えてください
日常の犬の留守番時間を教えてください
保護犬に掛かった医療費などの一部負担をしていただけますか?(金額はHPの里親になるにはの「費用詳細」をご覧下さい) 承諾
拒否
お届けの際の交通費はご負担頂けますか? 承諾
拒否
譲渡が決まりましたら誓約書にサイン・押印することを了承して頂けますか? 承諾
拒否
希望する子の名前、種類
希望している保護犬の里親にと思われた理由
犬を飼うことに家族全員賛成していますか?
質問や希望する事などがあれば気軽にお書き下さい
携帯もしくは固定電話(メールが届かない場合の為)
ホームページURL


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