Re:Start 里親希望アンケートフォーム
この度は里親へのご希望をいただき、ありがとうございました。
幸せな出会いと、里親詐欺、譲渡後のトラブル防止の目的で
アンケートにお答えいただいております。
立ち入った質問もありますが、ご協力お願いいたします。
ご応募の前に「里親になるには」を必ずお読み下さい
入力いただいた個人情報は大切に保管し、譲渡の際の参考資料にのみ使用させて頂き、第三者に公開する事は一切ございませんのでご安心ください。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
お名前
※
ふりがな
※
住 所(○○市、区までで構いません)
※
年 齢
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
歳
※
メールアドレス
※
住居形態
一戸建て(持ち家)
ペット可マンション(分譲)
ペット可賃貸
ペット不可住居
その他
※
飼育予定場所
室内
室外
両方
その他
※
家族構成とそれぞれの年齢(例…夫40才、子供18才)
※
先住動物の種類・年齢・性別、不妊手術の有無
※
過去の飼育経験を教えてください
※
日常の犬の留守番時間を教えてください
※
保護犬に掛かった医療費などの一部負担をしていただけますか?(金額はHPの里親になるにはの「費用詳細」をご覧下さい)
承諾
拒否
※
お届けの際の交通費はご負担頂けますか?
承諾
拒否
※
譲渡が決まりましたら誓約書にサイン・押印することを了承して頂けますか?
承諾
拒否
※
希望する子の名前、種類
※
希望している保護犬の里親にと思われた理由
※
犬を飼うことに家族全員賛成していますか?
※
質問や希望する事などがあれば気軽にお書き下さい
※
携帯もしくは固定電話(メールが届かない場合の為)
ホームページURL
メールフォーム
-
無料
掲示板
-
ブログ
(
blog
) -
ホームページ
-
アクセス解析
-
小説
-
花