パスワード申請フォーム

「saki♪のへんてこ日記」を閲覧ご希望の方は、
ご面倒ですが下記フォームよりパスワードの申請をお願い致します。
非常にデリケートな内容を含んでいるため、
ご自分の立場を明らかにし、責任を持てる方にのみ公開致します。
なお、発達障害(アスペルガー症候群やADHDなど)に対して
理解のない方の閲覧は申し訳ありませんが、お断り致します。

ハンドル名
ふりがな 姓: 名:
お名前 姓: 名:
メールアドレス
ホームページURL
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
性 別 男性 女性
年 代
お立場/閲覧希望理由 発達障害のある当事者
発達障害児者の家族
障害/福祉の支援者
教育関係者
知人
「自閉っ子、自立への道」を読んだ
「青年期・成人期のサクセスガイド3」を読んだ
講演を聴いた
その他(下に理由をお書きください)
その他のお立場や希望理由
saki♪へのメッセージ


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -