ブルーステージ北九州入会申込書単独男性様

ここに書かれたデータを外部に漏らすことは絶対にありません。正確にご記入ください。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
※は必須項目です。
※は氏名・住所・電話番号は正確に記入ください。正確に記入がない場合受付はできません。
※入会お申し込みから1か月以内に初参加予約ください。
※自分さえよければいいという自分勝手な男性や、ただ他の女性とセックスしたいだけや選り好みをする男性は固くお断りします。 髭を生やされている方は受付はいたしません。
PCホームページ https://bluestage.x.2nt.com/top.html

氏名(氏名は正確に記入ください 正確に記入がない場合受付しません)
住所(住所は正確に記入ください 正確に記入がない場合受付しません)
メールアドレス(PCもしくは携帯で連絡可能なアドレス)
携帯電話 例)123-456-7890
職 業
年 齢
身長
体重(極端に太った方は受付しません)
自己紹介
髭(髭は殆どの女性が好みません) 無し
有り
複数プレイの経験 あり
なし


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