息吹申し込みフォーム

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前
ふりがな
E-mail Address
職 業
住 所
携帯電話 例)123-456-7890
ご希望の時間帯 (複数選択可) 午前
午後
どちらでも
ご希望の曜日 (複数選択可) 水曜日
金曜日
土曜日{不定期}
ご希望のコース オステオパシー治療(6000円/50分)
オステオパシー治療{10000円/70分}
鍼灸 治療{4000円/30分}
鍼灸とオステオパシー治療{6000円/50分}
小児オステオパシー治療{3000円}
該当する症状{複数選択可} 過去に交通事故でけがや手術をしたことがある
尾骨を強打したことがある
難産であった
心理的に現在抱え込んでいることがある
顎関節症である
体重を減らしたい・ダイエットしたい
腰痛・肩こりがある
よく眠れない
O脚、X脚がある
風邪をひきやすい
下痢をしやすい
肌の張りが最近よくない
手足が冷えやすい
アレルギー症状を持っている
缶コーヒーを一日 2缶以上飲む
牛乳は毎日飲む
チョコレート{甘いもの}が好きだ
朝おきても疲れている
寝るとき汗をかく
眠りに入りずらい
ベッドから転げ落ちる{寝相悪い}
ひきつりがある
食欲不振
集中力が最近欠いている
その他気になる症状
ご紹介者


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -