息吹申し込みフォーム
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職 業
会社員(事務系)
会社員(技術系)
会社員(管理職)
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教職員
専門職(医師・弁護士・会計士)
自営業・フリーランス
派遣社員・契約社員・嘱託社員
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大学生・短大生・専門学生
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公務員
家事手伝
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例)123-456-7890
ご希望の時間帯 (複数選択可)
午前
午後
どちらでも
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ご希望の曜日 (複数選択可)
水曜日
金曜日
土曜日{不定期}
※
ご希望のコース
オステオパシー治療(6000円/50分)
オステオパシー治療{10000円/70分}
鍼灸 治療{4000円/30分}
鍼灸とオステオパシー治療{6000円/50分}
小児オステオパシー治療{3000円}
※
該当する症状{複数選択可}
過去に交通事故でけがや手術をしたことがある
尾骨を強打したことがある
難産であった
心理的に現在抱え込んでいることがある
顎関節症である
体重を減らしたい・ダイエットしたい
腰痛・肩こりがある
よく眠れない
O脚、X脚がある
風邪をひきやすい
下痢をしやすい
肌の張りが最近よくない
手足が冷えやすい
アレルギー症状を持っている
缶コーヒーを一日 2缶以上飲む
牛乳は毎日飲む
チョコレート{甘いもの}が好きだ
朝おきても疲れている
寝るとき汗をかく
眠りに入りずらい
ベッドから転げ落ちる{寝相悪い}
ひきつりがある
食欲不振
集中力が最近欠いている
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その他気になる症状
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ご紹介者
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