平戸矯正院/予約受付

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年 代
職 業
お困りの症状~原因 首~肩こり
背中の張り~腰痛
その他
肉体疲労が強い
精神的ストレスを感じている
症状の詳細(痛みの出る動作等)
ご希望される来院日(※事前に営業日をご確認ください 当日受付不可)
施術様式のご希望(現金払いのみになります) ①部分調整:40分(3000円)
②全体調整:70分(5000円)
③延長希望:15分(1000円)
私は自己責任において施術を受けており、施術を受けたことで、ねんざ・骨折等以外の内容による痛み(例:もみ返し)が生じても、損害賠償等の請求は行いません。 同意します
TEL(記載必須ではありませんが、設定によっては当方からメールの送信が行えない場合がございます)
体調チェック(発熱や風邪症状等がある場合の来院はお控えください) 発熱している(37.5℃以上)
咳や喉の痛みがある
家族に発熱者や風邪症状の者がいる
上記に当てはまるものはない
備考欄/その他ご要望等


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