平戸矯正院/予約受付
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年 代
10歳未満
10〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上
職 業
会社員(事務系)
会社員(技術系)
会社員(管理職)
会社役員
教職員
専門職(医師・弁護士・会計士)
自営業・フリーランス
派遣社員・契約社員・嘱託社員
主婦
パート・アルバイト
大学生・短大生・専門学生
高校生・中学生・小学生
公務員
家事手伝
無職
その他
お困りの症状~原因
首~肩こり
背中の張り~腰痛
その他
肉体疲労が強い
精神的ストレスを感じている
※
症状の詳細(痛みの出る動作等)
ご希望される来院日(※事前に営業日をご確認ください 当日受付不可)
※
施術様式のご希望(現金払いのみになります)
①部分調整:40分(3000円)
②全体調整:70分(5000円)
③延長希望:15分(1000円)
私は自己責任において施術を受けており、施術を受けたことで、ねんざ・骨折等以外の内容による痛み(例:もみ返し)が生じても、損害賠償等の請求は行いません。
同意します
※
TEL(記載必須ではありませんが、設定によっては当方からメールの送信が行えない場合がございます)
体調チェック(発熱や風邪症状等がある場合の来院はお控えください)
発熱している(37.5℃以上)
咳や喉の痛みがある
家族に発熱者や風邪症状の者がいる
上記に当てはまるものはない
※
備考欄/その他ご要望等
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