平戸矯正院/予約受付

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施術回数 初回です
2回目以降です
生年月日
年 代
E-mail Address
TEL 例)123-456-7890
住所 ①戸塚区
②保土ヶ谷区
③それ以外
職 業
お困りの症状~原因 首~肩こり
背中~腰痛
その他
肉体疲労が強い
精神的ストレスを感じている
ご希望される来院日時【営業時間10時~19時(土日祝17時迄) 第2、第4日曜および年末年始定休】
症状の詳細(痛みの出る動作等)
当院を知ったきっかけ インターネット
チラシ
紹介
その他
紹介者様のお名前
施術様式のご希望等 ①総合調整:約70分(4500円)
②部分調整:約45分(3000円)
③回数券購入(1回当り割引)
備考欄/その他ご要望等
TEL(記載必須ではありませんが、設定によっては当方からメールの送信が行えない場合がございます。)


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