◆アダルクリニック 予約フォーム◆

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TEL 例)123-456-7890
間違いが非常に多いため(確認用)メールアドレス
希望の診療(複数希望可能、複数選んでも料金は同じです) 浣腸
アナル責め・アナル拡張
ペニス責め(快楽)
ペニス責め(苦痛)
ペニス責め(尿道)
SM
女装
幼児プレイ
歯科
性別が女性である(膣診察)
診療時間 75分
90分
105分
120分
135分
150分
165分
180分
210分(ご利用2回目から)
240分(ご利用二回目から)
270分(ご利用二回目から)
どの先生またはナースにされますか?(W希望の場合二人選択) 雪乃先生
朝日奈先生
桜井先生
五十嵐ナース(雪乃先生との研修のみ
七瀬ナース
春夏ナース
結城ナース(雪乃先生との3Pのみ)
花染ナース(雪乃先生との3Pのみ)
希望の診療場所 東新宿(歌舞伎町)(出張費無料)
六本木アルファイン(6000円)
新宿近辺のビジネス・シティホテル(単独でもWでも2000〜3000円、お問い合わせください)
それ以外(タクシーで30分以内、おおよそ品川ぐらいまで。ご新規様は対応不可、往復タクシー代)
希望オプション 当日着用下着プレゼント 3000円
聖水 唾液 咀嚼 1000円
黄金(黄金は体調によるため100%ではありません) 10000円
女装レンタル 下着 1000円
女装レンタル ウィッグ 1000円
女装レンタル 洋服  1000円
女装レンタル 化粧品 1000円
女装レンタル4点セット 3000円
希望道具(例 肛門鏡、ペニスバンド太め、ディルド細めなどおおざっぱにもしくは店共有道具の数字を記入)
当店は先生に触れることはできません、守っていただけない場合診察中止になります
アナルの拡張具合は?(指で何本ぐらいか)
先生・ナースの希望衣装は?(衣装は数に限りがあるため、早めの希望優先になります)
予約希望日時(第二希望までご記入下さい)
今回ご指名の先生の診察は受診されたことはございますか?
質問
性 別 男性 女性
ホテルは先入室ですがラフランセパリスはNGです、ブレスは201以外に入室してください
当店のご利用は初めてですか?


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