ダンス合宿 申込み

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

※印は必須項目です。

お名前は参加者本人の氏名でお願いします。
18歳未満の方は保護者氏名・連絡先の入力も必要です。

兄弟・姉妹の参加の場合はそれぞれ入力が必要です。
2人目以降はデータ送信後、再度入力をお願いします。

注意!! 一部スマートフォンからの入力後、
    データが転送されない問題が発生しております。
    送信後、2~3日内にこちらから返信がない場合は
    別のスマートフォンか、PCから入力をお願いします。
    ご迷惑をおかけしますが、よろしくお願いします。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
メールアドレス
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
学 年
アレルギー(アレルギー名・発症時の処置方法など)
常備薬(用途・使用方法など)
乗り物酔い 酔いやすい
酔いにくい
保護者 氏名
緊急連絡先(保護者携帯)
兄弟・姉妹の氏名(参加の場合のみ)
備考


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -