日本結婚支援協会イベント申込みフォーム

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参加希望イベントをチェックして下さい（1回の申込みにつき1イベントのみ） 2025.04.20　【午前】40歳以上　大人のスピードデートin盛岡
2025.04.20　【午後】25-39歳　スピードデートin盛岡
2025.04.26　第17回 公務員男子限定カップリングパーティー　七味唐辛子作り体験
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お名前 姓： 名： ※
ふりがな 姓： 名： ※
性　別 男性 女性 ※
生年月日 年 月 日 ※
年　齢 歳 ※
住　所 〒 - ※
ＴＥＬ 例）123-456-7890
携帯電話 ※ 例）123-456-7890
E-mail Address ※
職業 会社員（営業職）
会社員（事務職）
会社員（技術職）
会社員（製造職）
会社員（管理職）
公務員
教職員
専門職
会社役員
個人事業主・自営業
契約・派遣社員
パート・アルバイト
家事手伝い
無職
その他
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友人・知人からの紹介
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その他
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その他のホームページを選択したお客様は、サイト名をお知らせ下さい
チラシ・その他を選択したお客様は、チラシの取得場所などのご記入をお願いします
事前の質問があれば入力下さい
カップルになった場合、その後、交流が続いているかどうかの事後アンケート（オンライン）を、個々に差し上げることがあります。（セミナー受講者もチェックをお願いします） アンケートに協力いたします
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独身であるかの確認（セミナー受講者（既婚者））の方もチェックをお願いします 参加規約に同意します。またイベントに参加するにあたって、独身であり、交際相手（恋人）がいないことを誓います。既婚であるにも関わらず、独身と偽ってイベントに参加した場合には、主催者ならびに迷惑をおかけした相手に、損害賠償金として、それぞれに参加費の10倍（または参加規約に記載されている金額）の金額を支払うことを約束します。
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