腰痛 予約フォーム

予約申し込み、ありがとうございます。お力になれるように頑張ります。

股関節に関しては、股関節専門の記入方法があるため、股関節専用サイトから予約をお願いします。

股関節の方はこちら→http://form1.fc2.com/form/?id=899089

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前
ふりがな
E-mail Address
性 別 男性 女性
生年月日
年 齢
身長/体重(例:168 60で記入)
職 業
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
メールを送信している方は? 本人
子供の親御さん
本人以外の方
今回の治療目的の症状 慢性腰痛
椎間板ヘルニア
ぎっくり腰
坐骨神経痛
脊柱管狭窄症
変形性腰痛症
原因不明の腰の痛み
現在の状態について? 歩行が出来ないため車いす
歩行はできるが杖(松葉杖など)など使用
痛いが、(なんとか)歩ける。
現在までの経過・治療内容を教えてください。(痛みはいつごろから?痛み原因は?)
病院など診断されていますか?(診断名:病名は)
手術はしていますか?(どんな手術ですか?)
内科疾患(例:糖尿・脳疾患・心疾患・婦人系・その他)・透析・ステロイド免疫抑制薬常用はありますか?
第一予約の希望1(日時記入)
第二予約の希望(日時記入)
キャンセル料について(理由を問わず必要となります) 3日前~前日キャンセル:5,400円、当日キャンセル8,640円を確認している。キャンセル料が発生した際は、3日以内に指定口座に振り込むことをお約束する。振り込まれたキャンセル料は、次回来院した時に返金されることを確認している。(返金は再予約10日以内の場合が対象)
確認事項※来院時にトラブルにならないように確認してください。 当院は保険診療でなく自費診療と確認している。メール予約で初見料3,240円が1,080円に割引を確認している施術料11,880円/1症状を確認している3回(3週間以内)の来院のお約束を確認している
備考


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