まむし・すっぽん御注文フォーム

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。当店で確認次第、スタッフよりご連絡いたします。
-------------------------お支払い方法-------------------------
(1)振込:コンビニエンスストア又は郵便局
(2)代金引換:お届け時に現金にて引換※
※合計お買上げ金額7,560円未満の場合、手数料300円
(3)クロネコ@ペイメント:ネットでカード決済
※初めてご利用のお客様は、合計金額9,720円以上の場合、(2)または(3)
-------------------------お届け方法-------------------------
お届けはヤマト運輸(クロネコヤマト)

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TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
ご希望のお支払い方法 振込(コンビニ・郵便局)
代金引換
クロネコ@ペイメント
まむし;重量(130円/g) 一番大きなもの
110g~120g
100g~109g
90g~99g
80g~89g
70g~
すっぽん;重量(110円/g) 一番大きいもの
120g~
110g~
100g~
まむしとスッポン両方選択の場合 まむしとスッポン粉末混合する
まむしとスッポン粉末別容器で
持病または服用中のお薬
備考欄


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