クーリングオフ手続きのご依頼(クーリングオフ相談センター)

<注意事項>必ずお読み下さい

※の項目は必ず入力してください。書面作成のために必要になります。入力できない項目がある場合には、その欄に「FAX」と入力いただき、フォーム送信後に契約書を「048-687-7683」までFAXにてお送りください。その他の項目も、より良い書面作成、より良いアドバイスをする為に、できるだけ入力してください。

代理店、取次店などの名目で相手業者が2社ある場合には、備考欄に代理店などの会社名・住所を入力してください。その会社にも内容証明を送付する必要があります。

利用規約をお読み下さい 利用規約に同意する
利用規約に同意しない
お名前
メールアドレス
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
契約者名(契約書に記載されている名前) ご依頼者様と同じ
ご依頼者様と違う(備考欄に氏名・住所をご記入下さい)
契約日
クーリングオフできる旨が記載された書面を受け取った日 契約日と同じ
契約日と違う(備考欄にご記入下さい)
受け取っていない
相手方業者名(株式会社等も入力して下さい)
相手方業者の担当者名(わかれば所属部署名も)
相手方業者の住所
契約金額
上記契約金額に含まれるもの(なるべく消費税込み・分割手数料込みでご記入下さい) 消費税込み
分割手数料込み
商品代金のみ
わからない
契約金額のうち、すでに支払った金額
契約したもの(記入例:教材、浴室改装、エステサロン等)
商品名(契約書の記載どおりに入力してください。記入例:システムバスFT25形)
商品の受取りについて まだ受け取っていない
一部受取済み
全部受取済み
契約までの状況をなるべく詳しくご記入下さい。信販会社にも送付する場合は、信販会社の会社名と住所も
備考欄


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