目黒区鍼灸師会入会申し込みフォーム

目黒区鍼灸師会は独立した自主グループです。
目黒区民の健康のための活動が主ではありますが、会の主旨に賛同して下さる鍼灸師の方であれば、他都道府県の先生のご入会も歓迎しております。
年会費のお振込みは5月になります。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
※メールアドレスはML登録用と添付ファイル送信可は共通でも異なってもかまいません。ワードやエクセルを受信可能なアドレスを必ず登録をお願いします。

お名前 姓: 名:
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性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
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