「イド・ブレ」各種 申込フォーム

お手数ですが、下記フォームへ入力お願いいたします♪

【ご住所】は必須ではありません。
年1~2回のDM送付を希望される方はご記入ください。

最後に [ 確 認 ] ボタンを押して、終了です。

お名前
ふりがな
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯アドレス■お願い■info@ido-bata.jpからのメールが受信されるよう設定お願いします!
PCアドレス or ファックス番号(初めての方には、地図をお送りします。)
希望時間 2009年7月3日(金)「食事のときの大切なこと」with 親子サロン【ははこのじかん】
2009年7月10日(金)「親子のセルフメンテナンス」with リフレクソロジーサロン【スプスプ】
2009年7月17日(金)「コミュニケーションゲーム」The ungame 協力【スプスプ】
2009年8月8日(土)「不良妻の会」発足 イド一周年記念 PotluckParty
講師に相談したいこと
交通手段(電車・自転車・車・徒歩など)
お子様について(複数選択可) 単身です(「不良妻の会」では必須です<m(__)m>)
ゴロゴロです
ヨチヨチです
スタスタです
ダッシュです
夏休み中の子連れです(1人)
夏休み中の子連れです(2人~)
「アトリエ・イド」を知った経緯
メッセージ・ご希望・その他
メルマガ(年内に月間にて発行予定です。お送りしてもよろしいですか?) OK♪
NG♪
ブログへの写真掲載(NGまったくご遠慮なく。掲載後の方針変更も受付ております!子どものみ・後姿のみOKなど、条件があればメッセージ欄にどうぞ!) 全面協力♪
OK♪
NG♪


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -