相模どうぶつ愛護の会、里親さんご希望の方のアンケート （必ず市外局番のある電話番号を記入して下さい。 お申し込みの方の携帯電話のみの場合は同居のご家族（成人者） の携帯番号や勤務先の電話番号などお知らせ下さい。 当会では、里親ご希望の方にアンケートをお願いしております。 新しく始まる犬猫と里親様になられる方との生活のために 幾つかの事をたずねさせて下さいませ。 動物福祉の趣旨をご理解の上、どうかご協力お願いします。 尚、このアンケートは他の用途に使用することは一切ございませんので ご安心下さいますようお願い致します。 お名前 姓： 名： ※ ふりがな 姓： 名： ※ E-mail Address ※ 性　別 男性 女性 ※ 職　業 会社員（事務系） 会社員（技術系） 会社員（管理職） 会社役員 教職員 専門職（医師・弁護士・会計士） 自営業・フリーランス 派遣社員・契約社員・嘱託社員 主婦 パート・アルバイト 大学生・短大生・専門学生 高校生・中学生・小学生 公務員 家事手伝 無職 その他 ※ 住　所 〒 - 住所検索 ※ ＴＥＬ ※ 例）123-456-7890 （電話番号は必ず固定電話の番号をお願いします。）電話連絡の付くお時間大体のお時間帯を教えて下さい。 ※ 犬猫のお世話をされるのは主にどなたになりますか? ※ 犬猫に費やせる時間(犬猫と一緒に居られる時間を詳しくお知らせ下さい ※ お問い合わせされる犬猫の種類性別など（例）うさぎ♀約4キロ等 ※ もし、ご家族の中でアレルギーが出た場合、飼っている動物をどのようにしますか？ ※ ご家族の中でアレルギーの方はいらっしゃいますか？もしいらっしゃる場合、どんなアレルギーですか？ お住いはペット可住宅ですか?（原則としてペット可住宅のみとさせていただいております。） ペット可です。 ペット不可です。 ※ お住いはどのような形態でしょうか？ 一戸建て 集合住宅 ※ ご家族の人数を教えて下さい（一人暮らしの方はご遠慮下さい） ２人 ３人 ４人 ５人 ６人 ７人 ８人以上 ※ ご家族全ての方が飼育に賛成されていますでしょうか? 賛成している 反対している ※ 現在、一緒に同居されている動物はいらっしゃいますか?居る場合、どんな生き物ですか？ ※ オスメス関わらず、避妊手術は必要だと思いますか？ ※ 終生飼育・不妊去勢手術の実施・近況報告などを必ずお約束して頂くことは可能ですか? 約束出来ます。 約束出来ません。 ※ ご希望の犬猫さんを気に入って頂いた場合、最終的なお届けは当会より致しますが、承諾して戴けますか? ※ 最後の質問となりますが、里親さんになりたいと思われたお気持ちを聞かせてくださいませ。 ※ 会社名 勤務先名 勤務先住所 〒 - 住所検索 勤務先ＴＥＬ 例）123-456-7890

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