キャンセル申請フォーム

予約のキャンセルには御注意ください。急なキャンセルは、早く予約したくても出来なかった「痛くて困っている方」へ御迷惑となってしまいます。どうか御理解をお願いいたします。

キャンセルの日数の数え方:例)予約日が5/5の場合は、5/4が前日、5/3が2日前、5/2が3日前、5/1は対象期間前となります。

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前
E-mail Address
携帯電話 例)123-456-7890
キャンセルしたい予約日(例:5/1)
キャンセル料を再度確認してください 当日キャンセル8,640円、 3日前~前日キャンセル5,400円 予約の振替もキャンセルと同じ扱いです。一度振込みをしていただき、振替日の来院時に返金するシステムを取っています。(返金は再予約10日以内の場合が対象) いかなる理由もキャンセル料は発生します。
今回のキャンセル申請は、キャンセル料が発生する期間ですか? 予約から4日前のためキャンセル料は発生しない
予約から3日前~前日のためキャンセル料5,400円が発生する
当日のキャンセルのためキャンセル料8,640円が発生する
キャンセル料の振込について 振り込み済み
これから振り込む
キャンセル料支払い対象外
キャンセル料の振込予定日(また振込済み日)を記入ください
予約の振り替え希望の有無 あり
なし
予約の振替の希望ある方は日時を記入してください。(5/2 19:00)
キャンセルの理由を記入ください。


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