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10歳未満
10〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上
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性 別
男性
女性
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住 所
TEL
例)123-456-7890
フラ歴(現在辞めてる方は以前のフラ歴)
初めて
~半年以内
半年~1年以内
1年~2年以内
2年~3年以内
3年以上
※
現在の状況に付きまして
初めてでこれから探す
今はどこにも所属せず探している
他のお教室に通っている
※
ご希望するクラスについて(現在無いクラスもご希望として)
初心者クラス
初級クラス
中級クラス
ケイキクラス
子連れ可クラス
クプナクラス(50歳以上)
カヒコ(古典フラ)クラス
ショークラス
その他
※
レッスンに参加可能なお時間帯について(現在無いクラスもご希望があれば選択してください)
午前中希望
午後1時~3時の間
午後3時~5時の間
午後5時~7時
午後7時以降
午後8時以降
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
※
お問合せ内容
料金について
クラスの内容について
場所について
時間帯について
その他
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お問い合せ内容(その他をご選択の場合や、ご質問になりたい事をご自由に記載下さい)
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体験希望(ご希望のクラスとご希望のお日にちがあればご記入下さい)
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