医っQ参加申し込み

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。なお、学際的な色合いを出したいので、参加申し込みされた方の学部と学科は、ある程度一般化した名称で企画ページに公開していきたいと思います。
公開は避けたい場合は、記入しないでかまいません。参加申し込み人数としてのみカウントさせていただきます。
うまく送信できない場合は、
help193☆gmail.com
(☆を@に変えてください)まで連絡ください。
なお、経費の関係上基本的にPCメールからの連絡になりますことをご了承ください。

お名前
ふりがな
性 別 男性 女性
メールアドレス
TEL 例)123-456-7890
【重要】宿泊の有無(600円以下) あり
なし
交流会参加(学生限定)(1000円以下) あり
なし
体育学生御用達、学生食堂の朝食(400円以下) あり
なし
職 業
地 域
学校名
学 年
学 部
その他、要望、アイデア、応援メッセージなど


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