もくレンご注文フォーム

お申し込み頂く前に、必ずレンタル利用規約をお読み頂き、ご同意頂いた上でお申し込みください。
申し込みフォームより、お申し込み頂いた後、申し込み確認メールを送信させて頂きます。

【ご利用料金】
1年間契約 18,500+消費税(税8%込価格¥19,980)
※お支払い方法に銀行振込をご希望の方は、ご注文より1週間以内に下記へご入金ください。
尚、お振込手数料はお客様でご負担願います。
【口座】
銀行口座の場合:山陰合同銀行(サンインゴウドウ) 米子西支店(ヨナゴニシ)
  普通口座 3634539  ユ)レインディア
郵便局口座の場合:店名:五二八(ゴニハチ)
      店番:528 貯金種目:普通貯金 口座番号0815819
      有限会社レインディア
※代金引き換えお支払いをご希望のお客様は別途手数料が432円必要です。
※お客様の個人情報は大切に保管し第三者に提供する事はありません。

性別、生年月日はお子様の情報を入力してください。
必須項目を全てご入力後、確認ボタンをクリックしてください。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
お子様のお名前
お子様名のふりがな
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
メールアドレス
ギフト等ご両親でない場合の御契約者のお名前/お連絡先
ギフト利用のお客様メールアドレス(お支払者)
お支払い方法 銀行振込(お振込手数料はお客様負担でお願いします)
代金引き換え(+432)
クレジットカード(VISA.MasterCard.AMERICANEXPRESS)
店頭でのお支払い(山陰在住の方)
スタート希望日(注文日より5日以降で)
配達希望時間帯
ご意見・お問合せなど


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -