ブレインジム公式クラスお申し込み

お申し込みは下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
-------------------------------

【クラス日程】 3月集中BG101 3/21(祝)22(金)23(土)24(日)【早割2/21】
GWヴィジョンサークル 5/3(祝)4(土)5(日)6(祝)【早割4/3】
その他日程希望 (メッセージ欄に2ヶ月以上先の日程でリクエスト下さい)
【受講について】 新規受講
再受講
【新規でペア割引を希望する方のみ必須 同じクラスを受講する方のお名前】
【お支払い方法】 銀行振込
paypalクレジット払い(早割は利用できません)
【お名前 】
【ローマ字】 ※例 endo masaki 修了証に記載します
【メールアドレス】 ※yahooメールを受信できるアドレスをお願いします。
【当日ご連絡できる電話番号 (携帯電話等)】
【住所】
【メッセージ】


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -