退会届

*印は必須項目となります。下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お手続き上ご本人様確認の為、『住所』・『Tel』・『メールアドレス』のいずれかに必ずご記入ください。
ご登録情報と照会できない場合、ご退会の手続きが出来ないことがございます。

*退会は、退会届が提出された年度末となりますので、退会届を提出される年度分の会費も、お支払いいただきますよう、
お願い申し上げます。退会届提出後も、年度中は、機関誌『勇魚』およびニュースレター『勇魚だより』が届きます。ニュースレター即時停止をご希望の方は、その他の欄に御付記ください。

お名前
ふりがな
住 所
TEL 例)123-456-7890
メールアドレス
退会理由(よろしければ退会の理由をお聞かせください。今後の参考にさせていただきます。)
*上記でその他をお選びの方は、こちらにご記入下さい(200文字以内)
その他(ご意見・ご要望等。200文字以内)


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