下水道出前授業予約フォーム

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押して下さい。※は必須項目です。
★団体名はホームページ等に掲載させていただきます。あらかじめご了承ください。

学校名または団体名
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
担当の方のお名前
ふりがな 姓: 名:
今後の連絡方法 ※連絡時間の指定がある場合は、その旨最終のご要望欄にご記入下さい 電話希望
メール希望
メールアドレス(上記連絡方法がメール希望の場合のみ)
授業実施希望日(第3希望まで)
学年または年代
受講人数(1組〇名 2組〇名)
授業形態 1クラスごと
複数クラスまとめて
実施予定教室・会場
ご準備いただけるもの スクリーンまたはプロジェクターを投影できる白壁
プロジェクターまたは大型モニター
マイク(体育館等の大会場で授業行う場合)
学校内の駐車スペース(1台~2台)
授業写真を当社のホームページ・印刷物等に掲載してもよろしいですか?(掲載写真は受講者の顔が写らないよう配慮いたします。)
不可
この出前授業はどのようにお知りになりましたか? 過去にこの出前授業を体験したことがある
前任の教諭から引き継いで
親族・友人等から聞いて
この出前授業のホームページを見て
教育委員会・校長会・教頭会等からの通知を見て
その他
授業に対するご要望・ご質問があればご記入ください


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