入会申込☆ココカラ ★下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 ★受付後こちらから年会費入金の方法をご案内させていただきます。 （年齢別の年会費金額は「ココカラとは？」からご覧になれます） ★入金の確認後、会員証をお届けして正式に入会となります。 会員の種類 正会員 利用会員（ココカラ会員） 賛助会員（サポーター） ※ 名　前 ※ ふりがな ※ 性　別 男性 女性 ※ 生年月日 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 1899 1898 1897 1896 1895 1894 1893 1892 1891 1890 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※ 住　所 〒 - ※ ＴＥＬ ※ 例）123-456-7890 ＦＡＸ 例）123-456-7890 携帯電話 例）123-456-7890 メールアドレス ご意見等 参加サークル（開催日・内容等はＨＰをご覧ください） 大島ソフトボールスポーツ少年団 大島サッカースポーツ少年団 大島ジュニアサッカークラブ フラダンス教室 フィットネスＡ（エアロビ） 大島剣心会 ジュニアバレーボールクラブ フィットネスＢ（エアロビ） ミニバスケット 沖浦ピンポン フィットネスＣ（エアロビ） 大島少年ラグビースクール 周防大島テーブルテニスクラブ 大島クラブ（バレーボール） ききょうの会（ヨガ） キッズビクス（エアロビ） ふれあい卓球教室 大島陸上競技スポーツ少年団 けさび太鼓（和太鼓） 大島Ｂ＆Ｇ海洋クラブ サークルに所属しない ※

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