里親希望申込みフォーム 下記項目を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 本申込みフォームで得た個人情報は、第三者への公開を一切いたしません。 また、本申込みにより、ご希望の犬の譲渡が確定するものではありません。 お名前 ※ ふりがな ※ E-mail Address ※ 年　齢 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 歳 ※ 性　別 男性 女性 ※ 生年月日 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※ 職　業 会社員（事務系） 会社員（技術系） 会社員（管理職） 会社役員 教職員 専門職（医師・弁護士・会計士） 自営業・フリーランス 派遣社員・契約社員・嘱託社員 主婦 パート・アルバイト 大学生・短大生・専門学生 高校生・中学生・小学生 公務員 家事手伝 無職 その他 ※ 住　所 〒 - 住所検索 ※ ＴＥＬ ※ 例）123-456-7890 携帯電話 例）123-456-7890 会社名 ※ 勤務先名 勤務先ＴＥＬ 例）123-456-7890 勤務先ＦＡＸ 例）123-456-7890 お住まいに関して　【戸建／集合、持家／借家、ペット可／ペット不可】 ※ お住まいが借家でペット可の場合、飼育条件（頭数・体重制限等）あれば記載ください。 ご家族の構成に関して　【氏名、性別、年齢、続柄、職業】 ※ 現在及び過去のペットの飼育に関して　【種類、性別、年齢、不妊手術（未／済）、飼育期間、入手元】 ※ 当会の譲渡条件を熟読し、ご理解いただいていますか？ 熟読し、理解している。 熟読したが、不明点・不満がある。 読んでいない。 ※ ご希望される犬の名前、詳細な希望理由 ※ ご家族全員が、ご希望の犬との共生に同意していますか？ はい いいえ ※ 主にお世話をする方、主な飼育場所 ※ 脱走、迷子への対策に関して（“脱走、迷子にはならない”以外） ※ 飼育が困難になった場合の対処法（“困難にならない”以外） ※ 当会は、不幸な命を増やさないために、不妊手術を推奨しています。不妊手術に対しご理解いただき、施術を受け、術後の患部写真または領収書の写真を送付していただきます。 はい いいえ ※ 正式譲渡となった際は、別途【譲渡契約書】への署名・捺印、身分証の提示、譲渡までの必要経費（医療費の一部、交通費など）のご負担をしていただきます。 了解します。 了解できません。 ※ 譲渡後、ご負担にならない範囲で、近況を写真付きで報告していただけますか？ はい いいえ ※ 本申込みフォームに記載した内容すべてが、真実であることを誓えますか？ ※ 当会を知った経緯、その他ご質問など ※

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