里親希望申込みフォーム

下記項目を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
本申込みフォームで得た個人情報は、第三者への公開を一切いたしません。
また、本申込みにより、ご希望の犬の譲渡が確定するものではありません。

お名前
ふりがな
メールアドレス
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
職 業
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
会社名
勤務先名
勤務先TEL 例)123-456-7890
勤務先FAX 例)123-456-7890
お住まいに関して 【戸建/集合、持家/借家、ペット可/ペット不可】
お住まいが借家でペット可の場合、飼育条件(頭数・体重制限等)あれば記載ください。
ご家族の構成に関して 【氏名、性別、年齢、続柄、職業】
現在及び過去のペットの飼育に関して 【種類、性別、年齢、不妊手術(未/済)、飼育期間、入手元】
当会の譲渡条件を熟読し、ご理解いただいていますか? 熟読し、理解している。
熟読したが、不明点・不満がある。
読んでいない。
ご希望される犬の名前、詳細な希望理由
ご家族全員が、ご希望の犬との共生に同意していますか? はい
いいえ
主にお世話をする方、主な飼育場所
脱走、迷子への対策に関して(“脱走、迷子にはならない”以外)
飼育が困難になった場合の対処法(“困難にならない”以外)
当会は、不幸な命を増やさないために、不妊手術を推奨しています。不妊手術に対しご理解いただき、施術を受け、術後の患部写真または領収書の写真を送付していただきます。 はい
いいえ
正式譲渡となった際は、別途【譲渡契約書】への署名・捺印、身分証の提示、譲渡までの必要経費(医療費の一部、交通費など)のご負担をしていただきます。 了解します。
了解できません。
譲渡後、ご負担にならない範囲で、近況を写真付きで報告していただけますか? はい
いいえ
本申込みフォームに記載した内容すべてが、真実であることを誓えますか?
当会を知った経緯、その他ご質問など


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