アクシヴ運転代行【事前ご予約】個人様用フォーム 先ずご利用に当りまして,【HP利用規約,料金ｼｽﾃﾑ】をご確認の上、下記の『必要事項』をﾌｫｰﾑ入力後 [ 確 認 ] ﾎﾞﾀﾝを押して下さい。 注※当社からのﾒｰﾙ返信、電話確認の無い場合は受付が未完了になります。 まれにﾒｰﾙﾃﾞｰﾀｰがｾﾝﾀでｴﾗｰで当社側で既読の場合がありますので、 ある一定時間が経過しても返信や連絡が無き場合は,大変お手数ではございますが電話にてお問い合わせください。 ～受付ｾﾝﾀｰTEL 09034253560　岩田～　 お名前 ※ E-mail Address ※ 住　所 〒 - 住所検索 ＴＥＬ 例）123-456-7890 携帯電話 ※ 例）123-456-7890 ご要望　発車〰途中　経由等　車いす等　 お客様の車種　特徴（色・ﾅﾝﾊﾞｰ） ※ お帰り先はどちらまでですか？ ※ お客様の居る場所（お店・P住所や目印ﾎﾟｲﾝﾄ） ※ ご利用希望日（今月の○日） ※本日（当日）　朝～昼～夕方～夜　時間帯を空欄に記述下さい 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ※ ご利用を希望される時間　（代行を到着させる時間） 12時（正午）病院依頼　 13時（法用etc 冠婚葬祭等　希望多し） 14時（法用etc 冠婚葬祭等　希望多し） 15時（法用etc 冠婚葬祭等　希望多し） 16時（BBQ/ｺﾞﾙﾌ 希望多し） 17時（BBQ/ｺﾞﾙﾌ 希望多し　帰宅渋滞有） 18時（BBQ/ｺﾞﾙﾌ 希望多し） 19時（比較的空いてます 交通量多し） 20時前後（飲食店の依頼注文が鳴り始めます） 20時30分前後（※飲食店依頼やや混み合い始めます） 21時前後（※飲食店混み合います） 21時30分前後（※混みます） 22時前後（※混みます） 22時30分前後（※非常に混みます） 23時前後（※非常に混み合う時間） 23時30分前後（※非常にます） ＝日付が翌日に変わります＝ 0時（24時)前後（※混み合いが落ち着きます） 1時（25時)前後　やや空いてきます 2時 (26時)前後　深夜営業店 3時 (27時)前後　空いてきます 4時 (28時)前後　やや空いてます 5時　～早朝～　　ｺﾞﾙﾌ場へ出発多数有ります 6時　ｺﾞﾙﾌ場へ出発多数有ります 7時　ｺﾞﾙ場へﾌ出発多数有ります　 8時 9時 10時 11時 12時 ※ HP記載の利用規約の通り、運転代行は２人1組（１台）となりお客様の場所へ到着し運行となります。タクシーの様に常時待機し急行が出来ません。また 受付混雑時（特に21時から23時が混み合います）ｼｰｽﾞﾝｵﾌ、/帰宅ﾗｯｼｭの道路渋滞等事情で希望到着時刻にお応え出来ない場合がある事をご理解いただけますか はい　HPで確認しｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝを理解しました。 いいえ　HPで確認しｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝが理解出来きない。※電話などで丁寧に説明致します ※ ご利用規約、ご利用方法、本拠地からお客様の場所への迎車システム　HPにて理解されてますか？ HPで確認し理解しましたのでこのまま依頼する 不明な点があり理解してから依頼する（メール/電話で親切にご説明致します） 理解出来ません ※

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