ホリスティックデトックス資格講座 申込みフォーム

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ご希望のコース ホームドクターコース 第27期(2017年 3月 1日~2017年 6月30日)○申込期限/2017年2月3日(金)
ホームドクターコース 第28期(2017年 9月 1日~2017年12月31日) ○申込期限/2017年8月4日(金)
サロンドクターコース 第20期 (2017年 2月 1日~2017年 7月31日)○申込期限/2017年1月13日(金)
サロンドクターコース 第21期 (2017年 9月 1日~2017年 2月28日)○申込期限/2017年8月4日(金)
ホームドクターコースの修了はいつですか?【×年×月×期生】 ※サロンドクターコースご希望の方のみ
お名前
ふりがな
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
メールアドレス
職 業
勤務先名(該当しない方は、「該当しない」と記入)
部 署(該当しない方は、「該当しない」と記入)
業 種
職 種
受講費 ※税込金額 ホームドクターコース  78,000円
サロンドクターコース 98,000円
公的資格(あれば記入) 例)看護師、針灸師、介護師等
施術経験のある分野 例)オイルマッサージ、リフレクソロジー等
講座をお知りになったきっかけ(1つだけ選択し、4~10を選択された方は、 以下の空欄にそれぞれの内容をご記入ください) 1.協会・マーヤフィールドからのDM
2.協会・マーヤフィールド・ピラティスウェーブのウェブサイト
3.協会のメルマガ
4.協会サイト以外のサイトやブログ →サイト名は?
5.インターネットでの検索 →検索語名は?
6.紹介 →紹介者名は?
7.雑誌 →雑誌名は?
8.新聞 →新聞名は?
9.TV/ラジオ →番組名は?
10.その他
受講申込みの理由(複数選択可。「15.その他」を選択された方はその内容を以下の空欄にご記入ください) 1.資格を取得したい
2.自分のために役立てたい
3.子供に役立てたい
4.親や家族に役立てたい
5.開業を考えている
6.就職・転職を考えている
7.現在の職業に役立てたい
8.ボランティアや社会貢献活動をしたい
9.趣味として
10.エコ・環境問題に関心がある
11.食生活に関心がある
12.健康に関心がある
13.美容に関心がある
14.ダイエットに関心がある
15.その他
何かありましたらお書き下さい


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