ご依頼フォーム

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ニックネーム
メールアドレス
年 齢
性 別 男性 女性
職 業
身長「xxxcm」 、体重「xxkg」
お住まいの市区町村「xx県、xx市」
現在、結婚はされていますか?
喫煙者ですか? はい
いいえ
ご希望の日時「xx月xx日」(第3希望までお願いします)
ご希望の場所、駅「xxx駅」(第3希望までお願いします)
ご依頼目的(複数選択可) アロマオイルマッサージをされたい
性感マッサージをされたい
試したいおもちゃがある
女性器・膣内マッサージ(ヨニマッサージ)をされたい
膣内開発をされたい
膣内ペニス挿入圧マッサージ(タントラヒーリングマッサージ)をされたい
体外式ポルチオ性感をされたい
泡洗体をされたい
セックスがしたい
癒されたい
楽しみたい
体験したい
ギュッと抱かれたい
オーガズムを経験したい
潮吹きしたい
性感帯開発を経験したい
ゆうきを育てたい
その他(一番下の「その他」ご記入ください)
どの時点からどのように接すればよろしいですか?(ビジネスライク、彼女のようになど)
オーガズム体質、性感帯など
HIV、性病等について(必ず3つ選択して下さい) 現在HIV、性病にかかっています
現在HIVにかかっています
現在性病にかかっています
どちらもかかっていません(半年以内に検査しました)
どちらもかかっていません(1年以内に検査しました)
どちらもかかっていません(3年以内に検査しました)
どちらもかかっていません(検査したことありません)
膣内ペニス挿入圧マッサージ(タントラマッサージ)のご希望 はい、希望します
いいえ、希望しません
わからないのでその時に申し出ます
ゆうきにされたいこと、したいこと
日記について(必ず3つ選択して下さい) ①日記を許可します(録音可)
①日記を許可します(録音不可)
①日記を許可しません
②写真を許可します
②写真を許可しません
③動画を許可します
③動画を許可しません
その他(ブログ、フォームの改善点含め)何かございましたらこちらにご記入ください。


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