里親希望者様へのアンケート

昨今、虐待や売買目的とした里親詐欺事件が頻発しております。
防止対策と致しまして個人ボランティア仲間で作成したアンケートにお答え願います。
このアンケートは里親をご希望下さいました全ての方に、ご記入をお願いしております。
立ち入った事をお伺いする内容もございますが何卒ご理解のうえ、ご協力をお願い申し上げます。
尚、ご住所は番地、マンション名、お部屋番号までご記入願います。
既に犬や猫を飼っている方は写真を添付していただけると有り難いです。

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前
ふりがな
メールアドレス
年 齢
性 別 男性 女性
職 業
住 所
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
お問い合せ内容(ご希望の猫の名前を明記願います)
住居形態に当てはまる物全てにチェックしてください。 ペット可
ペット不可
持ち家マンション
持ち家一戸建て
賃貸マンション
賃貸アパート
賃貸の場合、契約書や規約にペット飼育可の記載がある
ご家族の人数とペットを飼うことへのご意見は? 1人暮らし
2人家族
3人家族
4人家族
5人家族
6人家族
全員賛成
一部反対
無関心
家族構成と年齢(例:夫45歳、長男15歳)
ご自身とご家族にアレルギーはありますか? 有り
無し
動物に対しては無し
生活に変化(お引越し・結婚・妊娠等)のご予定はありますか? はい
いいえ
生活に変化のご予定が「はい」の方にお聞きします。その場合、猫をどうされますか?
ペットの飼育経験について当てはまる物をチェックしてください。 犬を飼っている
猫を飼っている
その他小動物を飼っている
以前飼っていたが亡くなった
以前飼っていたが脱走した
無し
添付ファイル (1000KB以下)
飼育予定場所は完全室内、内外自由どちらですか?
猫をお留守番させる時間は一日どのくらいですか?
旅行や帰省など、泊りがけで出かける時に猫をどうされますか?
不妊去勢手術実施のお約束はいただけますか?いいえの場合理由を教えてください。
終生適正飼育を、書面でお約束いただく「誓約書」に署名をお願いできますか?
医療費の一部を里親様にご負担をお願いしています。(4千円~1万5千円位)ご了承頂けますか?
ご質問・気になること等ございましたらお書きください。


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -