日本沙漠学会 入会・変更用フォーム

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください
   (※印は入力必須項目となります)
尚、会員情報変更の方は詳細をコメント欄に記入して下さい
(姓が変わった場合は、こちらに旧姓を記入して下さい)
TELには平日昼間に連絡可能なものをお書きください
メールアドレスをお持ちでない方は無しとご記入下さい
また、取得した個人情報は原則として他の目的に流用致しません

お申し込み 入会を希望します
会員情報を変更します
会員の種別を選択して下さい。(入会金1,000円) 正会員 (年8,000円)
学生会員(年5,000円)
購読会員(年10,000円)
賛助会員(一口につき50,000)
お名前 姓: 名:
お名前(ローマ字) 例SABAKU TARO
性 別 男性 女性
生年月日
当学会の分科会のうち、入会を希望される分科会を選択して下さい 沙漠工学
乾燥地農学
沙漠誌
送風ダスト研究部会
E-mail Address
ご登録内容を選択して、下記にその住所などを入力して下さい。 所属機関・法人
自宅
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
所属機関名/法人名(自宅の方は空欄になります)
役職(学生は学年)
担当教員の氏名・所属・連絡先をご記入下さい(学生会員のみ)
冊子発送先 冊子の発送先は下記でお願いします。(発送先が上記以外の場合のみ入力して下さい。
郵便番号(発送先)
住所(冊子発送先)
所属学会(3つまで)
関心のある分野をご記入下さい コメントなどもこちらへご記入下さい


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -