ご予約専用フォームＪ 下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 ※【お問合せ内容】欄について： ビジネスホテルなどへの出張をご希望の場合は 「ホテル等の正式名称」 と 「最寄り駅名」 を、ご自宅その他への出張をご希望の場合は 「ご住所」 をご入力ください。 お伺い先がどこかわかりませんと、移動時間や料金の計算ができません。よろしくお願いいたします。 また、日程などで 「その他」 をお選びいただいた方も、具体的な内容をご入力ください。 お名前 ※ ふりがな ※ E-mail Address ※ 携帯電話 ※ 例）123-456-7890 性　別 男性 女性 ※ 年　代 10歳未満 10〜19歳 20〜29歳 30〜39歳 40〜49歳 50〜59歳 60〜69歳 70〜79歳 80歳以上 ご希望のお日にち（年月日をご入力ください。） ※ ご希望のお時間 ※24時間以上先のお時間をお選びください。 「その他」をお選びいただいた場合は【お問合せ内容】欄にお時間をご入力ください。 13時 15時 17時 19時 21時 その他（時間内） その他（時間外） ※時間外料金有（施術料の20％） ※ ご希望のコース 男性用　60分（11000円）＋交通費 男性用　90分（12500円）＋交通費 男性用　120分（15500円）＋交通費 男性用　150分（18000円）＋交通費 男性用　180分（20000円）＋交通費 男女足ぶみ　60分（6500円）＋交通費 男女足ぶみ　90分（9000円）＋交通費 男女足ぶみ　120分（11000円）＋交通費 その他（関節調整など） ※ お問合せ内容 お伺い先 ご自宅 ビジネスホテル 旅館 レンタルサロン（渋谷）希望 レンタルサロン（横浜）希望 その他 ※ お伺いする場所は・・・ サロン以外のレンタルルームではない ラブホテルの類ではない ※ 確認事項・免責事項について 了承した 了承しない ※

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