グリーンドリンクス富山、参加申し込み
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10歳未満
10〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上
性 別
男性
女性
TEL
例)123-456-7890
オープンマイクで話したいことはありますか?
はい
いいえ
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二次会があれば参加したいですか?
はい
いいえ
未定
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なにを使って来場される予定ですか?
電車
自動車(運転する)
自動車(運転しない)
自転車
徒歩
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好きな果物を選んでください
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梨
桃
ビワ
蜜柑
イチジク
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