おざき薬局壮快館 中医学的 6つのタイプ体質チェックフォーム

http://croissant.magazine.co.jp/features/672/index.jsp
↑上記で公開されておりましたので、クロワッサン672号の体質チェックをフォームにしてみました。詳しくは書籍をご購入の上、ご覧下さりますようお願い致します。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
当店でメール受信後、3営業日以内に簡単なあなたへ体質別アドバイスや養生法などをメールにて返信いたします。

さらにこのフォームにて、ご来店のご予約を頂ける方には
ご予約特典としまして。

店主がより詳しくお一人お一人の状態を考慮し、適切なアドバイスの為作成するあなただけの資料集(製品資料や過去の媒体記事など当店の豊富なデータベースからセレクトした情報を纏めた10頁以上の豪華版)をご希望の方先着20名限定で作成致します。ご希望の方は資料のボリュームの都合上、ご来店時にプレゼントとなります。
ゆっくり・じっくりアドバイスさせて頂きたいと考えておりますので
出来るだけ事前にご来店日時のご予約をお願い致します。

お名前
メールアドレス
年 代
性 別 男性 女性
地 域
気虚タイプ①~⑧           血虚タイプ⑨~⑯のチェック項目 ①疲れやすい。5点
②風邪をひきやすい。5点
③よく息切れがする。5点
④冷え性。4点
⑤胃もたれしゃすい。4点
⑥軟便、下痢をしゃすい。4点
⑦頻尿、夜間尿。4点
⑧舌は色が浅く大きく腫れて縁に歯の形が見える。5点
⑨顔色が白く、艶がない。5点
⑩めまいや立ちくらみがする。5点
⑪動悸がする。4点
⑫抜け毛や白髪が多い。4点
⑬かすみ目、疲れ目がある。4点
⑭皮膚がカサカサする。4点
⑮手足がしびれる、または
こむら返りが起こりやすい。5点
⑯舌は色が淡く小さい。5点
陰虚タイプのチェック項目 ①のぼせ、ほてりがする。5点
②からせきが続く。4点
③目が乾きやすい。4点
④口や喉が渇き、冷たいものを欲しがる。4点
⑤耳鳴りがする。5点
⑥便が硬い、またはコロコロして出にくい。4点
⑦寝汗をよくかく。5点
⑧舌は色が赤くて表面に裂け目が多い、苔がほとんどない。5点
気滞タイプのチェック項目 ①不安や憂鬱、またはイライラ、怒りっぽい。6点
②片頭痛がよく起こる。4点
③のどにものが詰まったような不快感がある。4点
④おなかが張り、ゲップやガスが多い。5点
⑤下痢と便秘を交互に繰り返す。4点
⑥生理の周期が不順、または生理の前に乳房や腹部が張る。5点
⑦眠れない、夢が多い。4点
⑧舌は両端が赤い、苔がある。4点
お血タイプのチェック項目(血液サラサラ度) ①顔や唇の色が暗い。5点
②しみ、ソバカスが多い。3点
③慢性的な肩こりや頭痛がある。4点
④よく不整脈がある、また胸が苦しい。4点
⑤慢性的な関節痛。4点
⑥生理痛がひどい、生理にレバー状のような血塊が混じる。5点
⑦下肢の静脈瘤が目立つ。5点
⑧舌は色が紫っぽく、黒いシミのような斑点があるか舌下静脈が太い。6点
痰湿タイプのチェック項目。 ①肌が脂性、または吹き出物ができやすい。3点
②肥満または水太り5点
③血中コレステロール値、中性脂肪値、または体脂肪率が高い。5点
④体が重だるい。5点
⑤めまいと吐き気がよくする。3点
⑥痰が多い。5点
⑦むくみやすい。5点
⑧舌の表面に厚くてべとべとした苔が多い。5点
いちばん困っているお悩みの症状は?(出来るだけ具体的に詳しく)
現在服用中の医薬品・健康食品は?
ご来店予定日時・その他お問合せなど。
添付ファイル (1000KB以下)
舌の状態は如何ですか?可能であれば画像を上記にて添付下さい
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