お客様登録( 陣痛119番 )

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
※陣痛119番登録の方は病院名から下を必ずご記入ください!


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※必ず掛り付けの病院に連絡をして指示を仰いでからご利用下さい。
※破水をしてる等の緊急性が高い場合は掛り付けの病院でタクシー利用が可能か確認してください。
(状況により救急車の方が最適な場合があります)
※万一の為、大きめのバスタオル及びビニールシートをご用意下さい。
※陣痛時のタクシー配車依頼は「陣痛利用」とオペレーターへお伝え願います。

お客様登録種別 一般登録
陣痛119番登録
キッズタクシー登録
お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
生年月日
性 別 男性 女性
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
E-mail Address
目標物からご自宅までの道順及び家の特徴
主な利用経路 例:自宅 ~ ○×病院
その他、立ち寄り場所 例:○×スーパー・東松山市役所・○×会社
会社名
勤務先住所
勤務先TEL 例)123-456-7890
病院名 ※以下陣痛119番登録
里帰り出産の場合、旧姓 ※登録完了通知発送の為
病院住所 / 電話番号
出産予定日
お支払方法 現金
クレジットカード
後払い
緊急連絡先 例:夫 観光太郎 ℡090-1234-5678
緊急時以外でも連絡を希望しますか? 連絡を希望する
連絡を希望しない
ご要望


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