「あなたの星空叶えます」お申し込みフォーム
この度は「遠い海の記憶の彼方に・・・・」
チケットのご予約をいただきまして本当にありがとうございます。
「あなたの星空叶えます」はお申し込み件数が多かった場合は抽選とさせていただく場合がございます。ご了承ください。
ご入力後、右下の[ 確 認 ]ボタンを押して 送信確認画面 へ進んでください。
お名前
※
ふりがな
※
TEL
※
例)123-456-7890
メールアドレス
※
パソコンメールアドレス(予備用・上記アドレスと一緒にお送りします)
年 代
10歳未満
10〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上
※
叶えたい星空の名前を教えてください。お誕生日、記念日、坂本龍馬暗殺の日など(お一人につき1つ)
場所(ざっくりしたところ~詳しい住所や緯度・経度調べて頂けたら大変助かります。
年、月、日を教えてください。
時間を教えてください。ざっくりでも大丈夫です。
簡単な星空解説、メッセージ
希望する
希望しない
※
どなたかにお伝えしたいメッセージがある場合はお書きください。
流星群へ何かメッセージなどございましたらどうぞ☆
メールフォーム
-
無料
掲示板
-
ブログ
(
blog
) -
ホームページ
-
アクセス解析
-
小説
-
花