■『被災者の声を聞こう!』 講演依頼フォーム

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TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
講演を主催する団体の名称(※仮称OK)
講演日時と会場(※2本ある場合は2つとも)
どの県の被災者に講演を依頼しますか? 岩手県在住の被災者
宮城県在住の被災者
福島県在住の被災者
茨城県在住の被災者
東京近郊の被災者(※疎開後)
複数の県のミックスを希望
その県のどのグループをご希望ですか? A-1グループ
A-2グループ
それ以外(相談希望)
お支払方法は? 後払い(講演当日から3日以内に希望する県のNPOへ振込)
前払い(申込確認メール到着後から3日以内にNPOへ振込)
あなた以外にこの講演を買いそうな方をご紹介いただけますか? ぜひ紹介したい
紹介できない
わからない
講演者の現地滞在中、ご希望の講演本数は? 1回
2回
添付ファイル (1000KB以下)
講演者が会場に入るべき時間は?
試算した講演料金の総額は?
上記にご厚意で足される額面は?
(講演料金+ご厚意)の消費税額は?
消費税込みの振込総額は?
チャリティやオークションは講演の前?後?
「みんなで歌おう!」で歌う曲名は?
打ち上げに講演者の参加は必要?


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