里親申込アンケート GO！保護犬GO（猫も）の里親申込アンケートです。お手数ですが下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 記載漏れがある場合はお話進められません。ご注意ください。 お急ぎの方は他でご検討いただくのをおすすめします。 希望の子の名前 ※ お名前 ※ ふりがな ※ E-mail Address ※ 年　代 10歳未満 10〜19歳 20〜29歳 30〜39歳 40〜49歳 50〜59歳 60〜69歳 70〜79歳 80歳以上 ※ 性　別 男性 女性 ※ 職　業 会社員（事務系） 会社員（技術系） 会社員（管理職） 会社役員 教職員 専門職（医師・弁護士・会計士） 自営業・フリーランス 派遣社員・契約社員・嘱託社員 主婦 パート・アルバイト 大学生・短大生・専門学生 高校生・中学生・小学生 公務員 家事手伝 無職 その他 ※ 住　所 〒 - 住所検索 ※ ＴＥＬ 例）123-456-7890 携帯電話 ※ 例）123-456-7890 住居形態 （賃貸）集合住宅（コンクリート製マンション） （賃貸）集合住宅（木造アパート） （賃貸）一戸建 （賃貸）家族所有の離れ・母屋 （所有）集合住宅（コンクリート製） （所有）集合住宅（木造アパート） （所有）一戸建 ※ ご家族構成（年齢） ※ 集合住宅・賃貸の方、ペット飼育可の証明を確認させて頂けますか？賃貸契約書など はい　→書面あります はい　→大家さんの了解を書面で取れます いいえ→一戸建所有なので必要なし いいえ→書面も了解も取れません いいえ→まわりも飼っているので大丈夫です その他→質問欄に記載します ※ 引越し・転勤・出産・離婚など環境が変わっても飼育を続ける覚悟はありますか？ いいえ。何かあったら配偶者・娘・息子など身内に渡します。 いいえ。何かあったら知人に託します。 いいえ。何かあったら自分で里親をさがします。 いいえ。何かあったら行政やボランティアに相談します。 わからない。この先何があるか想像もつきません。 わからない。その時に考えたいです。 はい。何かあったら配偶者・娘・息子など身内が世話をします。 はい。何かあったら知人に託します。 はい。何かあったら自分で里親をさがします。 はい。絶対に自分で面倒をみます。何かあったらなど考えられません。 はい。何があっても自分で面倒をみます はい。何かあったらGO！保護犬GOに相談したい。 はい。何かあったら相談できる人がいます。 ※ 動物の飼育経験があれば、■飼育方法　■年数　■死亡した理由・年齢は？ ※ 現在飼育中の先住ペットの有無、■種類　■性格　■不妊去勢について ※ 新しい子の飼育環境は（詳しく）？室内飼育？外飼育？日中は外？雨の日は室内？など ※ 家族全員が動物を飼育することに賛成ですか？ ※ お宅を訪問してもいいですか？ はい　大丈夫です　室内どこでも見せられます はい　大丈夫です はい　玄関先なら大丈夫です いいえ　室内を見せたくありません ※ 生体は無料ですが医療費の一部負担がかかります。了承の上お支払いできますか？ はい　 はい　2万円未満なら はい　5千円未満なら いいえ ※ GO！保護犬GOのイベント来場・サポート経験について（場所・回数・物資の種類など） ※ 犬とお出かけについて？（頻度・場所（地域）・滞在時間・方法・注意している事など） ※ 質問・伝えたい事がありましたら何でもどうぞ。 ※ 確認のため再度メールアドレスを入力してください ※

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