■講演者申込フォーム(被災者向け)

 下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
 画像データを添付ファイルにできますので、講演申込者の顔の画像を添付してください。

お名前 姓: 名:
ふりがな
メールアドレス
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
職 業
住 所
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
添付ファイル (1000KB以下)
3月11日に被災した当時、どこで何をしていましたか?
あなたの被災状況は? 家族に死亡または行方不明者がいる
友人に死亡または行方不明者がいる
自宅が倒壊し、帰る家がない
自宅が半壊し、元の生活に戻るが大変
勤務先(あるいは通学先)を失い、新たな所属先が必要
まったく身寄りがなくなってしまった
その他
web用もしくは講演資料として提出可能な画像は? 自分の現在の顔写真
被災地の様子(震災前)
被災地の様子(震災後)
避難所での様子
家族や友人と一緒に写っている画像
仕事中もしくは授業中の様子(震災前)
仕事中もしくは授業中の様子(震災後)
個人情報をどこまでwebや講演で開示できますか? 出身地は「●●市」までなら開示OK
身を寄せている避難所の名称も開示OK
本名・年齢も開示OK
顔写真も開示OK
自分の簡単なプロフィールも開示OK
自分以外の家族・友人の顔も開示OK
公式サイトやブログのURLも開示OK
講演会場で呼びかけて集め、避難先に提供したいものは? 食糧・飲料
はんごう・炊飯器・ジャー
ペットフード
せっけん・シャンプー
風呂

衣類・タオル・バスタオル
仮設トイレ・トイレットペーパー
洗濯や手洗いに使う生活用水
リップクリームなどの化粧品など
ベビーフード・授乳用ミルク
車やバイクのガソリン
歯磨き粉・歯ブラシ
ガスボンベ・カセットコンロ
マッチ・ライター
毛布・まくら

メガネ
移動用の地図
教科書などの教材
メモ書きできる紙
現金
現金収入になる仕事
避難所を出た後の仮住まい先
ボランティアスタッフ
各種手続きに関する役所からの情報
パソコン・ケータイ電話
情報(新聞・ラジオ・テレビ・インターネットなど)
娯楽(映画・マンガ・歌・雑誌・タバコなど)
その他
現在、あなたが困っていることは? 現金収入のあてがなく、今後の暮らしが不安
避難所を追い出されたら、行く場所がない
衣類や靴、バッグなどもないので移動が困難
震災後から精神的な病気(PTSD)で受診中だ
車椅子の利用者なので避難所での生活が不便
外国人なので震災の影響によって不法滞在に
未成年なので、今後どうしたらよいかわからない
仕事があれば東京に行ってもいいが、金がない
その他
被災場所からどうやって仮住まい先にたどりつきましたか?
震災であなたが発見したことは何ですか?(なるだけたくさん箇条書きに)
震災後にあなたが一番感動したことは?(具体的にいくつか書いてください)
支援物資で意外にうれしかったものは?(例:ファッション誌? マンガ? 煙草?)
震災が起きて一番悲しかったことは?
海外での講演にも行ってみたい?(パスポートの有無)
『上を向いて歩こう』という歌を歌えますか?(知らない場合、教えてもらえる大人は周囲にいますか?)
楽器演奏・地元の民謡など特技はありますか?(具体的になるだけ多く)
あなたの夢は何ですか?(将来に向けての希望と、それを希望する理由)
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