■講演者申込フォーム(フリーの報道関係者向け)

 下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
 画像データを添付ファイルにできますので、講演申込者の顔の画像を添付してください。

お名前 姓: 名:
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メールアドレス
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年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
添付ファイル (1000KB以下)
3月11日の震災時、どこで何をし、どんな状況になりましたか?
震災直後から現在に至るまでの取材場所とその概要は?(箇条書きに)
震災後の行政の動きに関して発見したことは?(なるだけ具体的に、なるだけ多く)
被災地に関して数字で説明できることは?(例:市内170か所の避難所の1割しか物資が届かない)
あなたが体験・見聞して一番感動したエピソードは?
震災前に防災のためにしておくべきだった準備は?
被災地を取材して発見したのに、報道されてないことは?
被災者から聞いて一番胸に響いた言葉は?
あなたの夢は何ですか?(将来に向けての希望と、それを希望する理由)
海外での講演にも行ってみたい?(パスポートの有無)
あなたの被災状況は? 家族に死亡または行方不明者がいる
友人に死亡または行方不明者がいる
自宅が倒壊し、帰る家がない
自宅が半壊し、元の生活に戻るが大変
仕事先を失い、新たな取引先が必要
まったく身寄りがなくなってしまった
その他
web用もしくは講演資料として提出可能な画像・動画は? 自分の現在の顔写真
被災地の様子(震災前)
被災地の様子(震災直後)
被災地の様子(震災1ヶ月後~)
仮住まいでの暮らしぶり(震災1週間後まで)
仮住まいでの暮らしぶり(震災1ヶ月後~)
救援・緊急支援活動の様子
役所の中や災害対策本部の様子
記者会見の様子
その他
個人情報をどこまでwebや講演で開示できますか? 現在地は「●●市」までなら開示OK
本名あるいは筆名も開示OK
年齢も開示OK
顔写真も開示OK
自分の簡単なプロフィールも開示OK
メールアドレスも開示OK
公式サイトやブログのURLも開示OK
講演会場で披露できるあなたの特技は? 楽器の演奏ができる
英語がネイティブ並みに話せる
地元の伝統芸能を披露できる
大道芸のようなことができる
オリジナルソングを作って歌える
デジタルビデオ持参で講演を撮影できる
デジタルカメラ(静止画)で撮影できる
その他
あなたが被災者・被災地に対して今後予定している支援活動は? チラシやメールマガジンなどの独自メディアによる情報提供
被災者の笑顔の写真を撮影してあげること
被災者に「被災体験記」を書いてもらって出版し、ギャラを配当すること
役所の情報にありつけない震災孤児のための里親探し
仮設住宅には入れないでいる避難所の方々に娯楽を提供すること
地元のNPOの支援活動を手伝いながら密着取材を続けること
この講演を地元メディアに広報し、一人でも多くの被災者に収入を作ること
報道されにくい福祉避難所の現実を報道すること
経済的に行き詰りかねない支援活動のNPOへ寄付を集めること
海外メディアへ日本の震災の現実を報道すること
その他


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