CB1で行くミチノクオフツーリング参加申し込みフォーム

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
宿泊参加の場合は、お手数ですが宿帳記載のため、必ずお名前、住所を入力してください。
また、同行者のある場合は、その方の氏名も合わてお願いします。

なお、いただいた個人情報は、本オフラインミーティングのご参加時以外で利用されることはありません。
また、他のメンバーに当クラブから本個人情報を提供することはありません。

ハンドル名
お名前
同行者氏名(ご本名でお願いします)
メールアドレス
参加形態 1.新潟前泊参加(9/19新潟泊、9/20前泊メンバーと相部屋OK)
2.宿泊参加(9/20の前泊メンバーと相部屋OK)
3.日帰り参加(9/21のみ)
4.後泊参加(9/20メンバーと相部屋OK、9/21新潟後泊)
5.宿泊参加:個室個別手配
参加人数(大人)
参加人数(子供)
集合場所 関越自動車道高坂SA(9/19)
北陸自動車道栄PA(9/19)
新潟市内1(9/19)
東北道都賀西方PAもしくは、常磐道守谷SA(9/20)
ミチノク現地(箕輪)(9/20)
新潟市内2(9/21)
車種(例:F30 320d M-Spo)
ボディカラー
住 所
携帯電話 例)123-456-7890


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