CB1で行くミチノクオフツーリング参加申し込みフォーム

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
宿泊参加の場合は、お手数ですが宿帳記載のため、必ずお名前、住所を入力してください。
また、同行者のある場合は、その方の氏名も合わてお願いします。

なお、いただいた個人情報は、本オフラインミーティングのご参加時以外で利用されることはありません。
また、他のメンバーに当クラブから本個人情報を提供することはありません。

ハンドル名 ※
お名前
同行者氏名（ご本名でお願いします）
E-mail Address ※
参加形態 １．新潟前泊参加（9/19新潟泊、9/20前泊メンバーと相部屋OK）
２．宿泊参加（9/20の前泊メンバーと相部屋OK）
３．日帰り参加（9/21のみ）
４．後泊参加（9/20メンバーと相部屋OK、9/21新潟後泊）
５．宿泊参加:個室個別手配
※
参加人数（大人） ※
参加人数（子供）
集合場所 関越自動車道高坂SA（9/19）
北陸自動車道栄PA（9/19）
新潟市内1（9/19）
東北道都賀西方PAもしくは、常磐道守谷SA（9/20）
ミチノク現地（箕輪）（9/20）
新潟市内2（9/21）
※
車種（例：F30 320d M-Spo） ※
ボディカラー ※
住　所
携帯電話 ※ 例）123-456-7890


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