山行申し込みフォーム

山の会ポレポレの山行申し込みフォームです。
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お名前、住所、生年月日などは保険のためお聞きしております。
また、万が一の事故に備えて緊急連絡先もお聞きしています。
ご了承ください。

※個人情報保護について
山の会ポレポレでは、皆様からいただいた個人情報を適切に管理し、
いかなる第三者にも開示せず、一切の二次利用を行ないません。
ただし裁判所や法令等による正式な開示請求があった場合は
この限りではありません。

お名前
ふりがな
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
E-mail Address
性 別 男性 女性
生年月日
血液型(AOB式)
緊急連絡先(電話番号)
緊急連絡先(氏名)
緊急連絡先(続柄)
保険の有無
参加目的(複数可) 入会を考えている
山の会ポレポレに興味がある
山岳会に興味がある
山登りに興味がある
山仲間が欲しくて
技術を磨きたくて
知り合いに誘われて
セミナーで誘われて
その他
ハイキング・登山の経験
登山装備とスキル(複数可) 登山道具なし
登山靴・ザックは持っている
一通りの登山道具は持っている
近郊日帰りハイキングレベル(六甲山・金剛山など)
近郊日帰り登山レベル(比良山・大峰など)
小屋泊登山をしたことがある
テント泊登山をしたことがある
アルプス級を歩いたことがある
主にアルプス級を歩いている
冬山経験あり(6本アイゼンでのハイキング程度)
冬山経験あり(12本アイゼンでの登山)
メッセージ/質問等


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