山行申し込みフォーム
山の会ポレポレの山行申し込みフォームです。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
お名前、住所、生年月日などは保険のためお聞きしております。
また、万が一の事故に備えて緊急連絡先もお聞きしています。
ご了承ください。
※個人情報保護について
山の会ポレポレでは、皆様からいただいた個人情報を適切に管理し、
いかなる第三者にも開示せず、一切の二次利用を行ないません。
ただし裁判所や法令等による正式な開示請求があった場合は
この限りではありません。
お名前
※
ふりがな
※
住 所
〒
-
住所検索
※
TEL
※
例)123-456-7890
E-mail Address
※
性 別
男性
女性
※
生年月日
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
血液型(AOB式)
A
B
O
AB
不明
※
緊急連絡先(電話番号)
※
緊急連絡先(氏名)
※
緊急連絡先(続柄)
※
保険の有無
ハイキング保険に入っている
山岳保険に入っている
どちらにも入っていない
※
参加目的(複数可)
入会を考えている
山の会ポレポレに興味がある
山岳会に興味がある
山登りに興味がある
山仲間が欲しくて
技術を磨きたくて
知り合いに誘われて
セミナーで誘われて
その他
※
ハイキング・登山の経験
時間があれば積極的に行く(月1回程度が目安)
年に数回行く
行ったことがある
初めて
※
登山装備とスキル(複数可)
登山道具なし
登山靴・ザックは持っている
一通りの登山道具は持っている
近郊日帰りハイキングレベル(六甲山・金剛山など)
近郊日帰り登山レベル(比良山・大峰など)
小屋泊登山をしたことがある
テント泊登山をしたことがある
アルプス級を歩いたことがある
主にアルプス級を歩いている
冬山経験あり(6本アイゼンでのハイキング程度)
冬山経験あり(12本アイゼンでの登山)
※
メッセージ/質問等
メールフォーム
-
無料
掲示板
-
ブログ
(
blog
) -
ホームページ
-
アクセス解析
-
小説
-
花